Назад
Исследования давно установили, что возникновение сахарного диабета (СД) во время беременности, будь то вновь возникший в виде гестационного СД (ГСД) или уже существующий, является фактором риска для постановки диагноза СД в будущем.
Распространенность СД в течение первых пяти месяцев послеродового периода оценивается до 14% у женщин с СД в анамнезе. По этой причине рекомендуется послеродовой скрининг на СД у этих женщин. Несмотря на эти рекомендации, только около 40% женщин с ГСД в США проходят послеродовое обследование на СД. Поэтому в недавнем исследовании European Journal of Obstetrics & Gynecology была предпринята попытка определить, какие женщины с ГСД имеют наибольшую вероятность положительного теста на это заболевание в послеродовом периоде в попытке предотвратить постоянный СД.
Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует проводить скрининг беременности на наличие СД с помощью первичного глюкозотолерантного теста (ГТТ) и последующего перорального теста на толерантность к глюкозе, если результаты ГТТ не соответствуют норме. Однако такой подход не позволяет провести различие между беременными с ГСД и предсуществующим СД или преддиабетом. По данным Международной ассоциации по изучению диабета при беременности (IADPSG), тест на гликозилированный гемоглобин (HbA1C) является лучшим диагностическим подходом. Нормальный уровень HbA1C составляет менее 5,7%, в то время как преддиабетические значения колеблются между 5,7% и 6,4%.
В данном исследовании изучалась ценность тестирования HbA1C во время первого дородового визита для прогнозирования преддиабета или послеродового СД. Это исследование проводилось в учебном госпитале в округе с латиноамериканским большинством населения, где всем беременным пациенткам при первом посещении проводилось обычное тестирование HbA1C. У всех женщин в исследовании был диагностирован ГСД по результатам теста Карпентера-Кустана или СД в связи с уровнем HbA1C 6,5% или выше при первом посещении, и они проходили послеродовое тестирование на СД в течение одного года. Послеродовое тестирование в этом центре проводилось посредством перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) с 75 г в период от четырех до 12 недель после родов; однако анализ HbA1C также допускался после 12 недель. Уровень HbA1C превышал диабетический порог при первом посещении и классифицировался как предсуществующий СД. В рамках настоящего исследования диагноз подтверждался, если первый тест на СД в течение последующих трех лет после родов был положительным для данного заболевания.
В исследование было включено около 120 женщин с ГСД или предсуществующим СД, более 50% из которых имели нормальный ранний HbA1C. Кроме этих женщин, 30% участниц исследования имели преддиабетические показатели, а у 15% был недавно диагностированный СД. После родов около 20% участниц исследования имели положительный тест на СД. У этих женщин был более высокий индекс массы тела (ИМТ) - медиана 35 кг/м2 по сравнению с 30 у женщин без диабета. Трудно определить значимость этого результата, поскольку показатели до беременности были недоступны для почти 45% участниц группы СД и 20% участниц группы без СД.
Из 22 женщин с послеродовым диабетом почти у 75% HbA1C в начале беременности был выше диабетического порога, а у большинства из оставшихся 25% HbA1C в начале беременности был преддиабетическим. Только одна участница исследования имела нормальные показатели на этом этапе; однако у нее был диагностирован послеродовой СД в течение одного года после родов.
Из 65 женщин с ранним нормальным уровнем HbA1C только у одной впоследствии был выявлен послеродовой СД с отрицательной предсказательной ценностью (NPV) 99%. Однако примерно у трети этих женщин впоследствии развился послеродовой преддиабет.
Напротив, почти у каждой седьмой участницы исследования с преддиабетическим результатом и у 90% участниц с диабетическим результатом был выявлен послеродовой СД. Преддиабетические ранние значения HbA1C предсказывали послеродовой преддиабет более чем в 40% случаев. Диабетическое раннее значение HbA1C указывает на послеродовой СД в 90% случаев.
В данном исследовании раннее тестирование HbA1C при беременности показало достоверную корреляцию с послеродовым СД. Хотя две трети женщин с диагнозом ГСД имели нормальные ранние значения HbA1C, ни у одной из этих женщин не было послеродового СД в течение 4-12 недель после родов. Однако послеродовой преддиабет возникает у одной трети женщин с нормальным ранним уровнем HbA1C и последующим ГСД.
Около 90% женщин с диагнозом СД во время беременности имели стойкий послеродовой СД, основанный на высоком уровне HbA1C. Интересно, что такое подтверждение хорошо известного факта не было проведено ни в одном более раннем исследовании. Однако оно имеет важное клиническое значение, так как позволяет диагностировать СД 2 типа на ранних сроках беременности без необходимости последующего тестирования.
Более 75% женщин с недавно диагностированным СД во время беременности, у которых в послеродовом периоде тест оказался положительным, имели недиагностированный СД до беременности. Кроме того, преддиабет в начале беременности, прогрессирующий до ГСД, связан с 13% риском продолжения диабета в послеродовом периоде. Поэтому, по возможности, эту группу следует контролировать для предотвращения развития явного диабета путем раннего послеродового вмешательства в образ жизни.
Результаты исследования помогают провести различие между существующим СД на ранних сроках беременности и истинным ГСД при отсутствии измерений толерантности к глюкозе до беременности, что является редкостью среди здоровых молодых женщин.
Вместо этого исследователи предлагают использовать универсальное тестирование HbA1C для выявления непереносимости глюкозы и СД на ранних сроках беременности, что позволит проводить первичную профилактику после родов. Это простой и дешевый тест с лучшей универсальностью при этнических барьерах, способный выявить как недиагностированный СД, так и высокий риск развития ГСД, при этом различая эти два состояния. Более того, отрицательный ранний HbA1C значительно снижает риск развития СД в течение следующего года, даже у женщин с ГСД.
Принятие этой стратегии может помочь выбрать женщин, которые получат наибольшую пользу от профилактики и лечения СД во время беременности и после родов.
Callinan, C. E. et al. Гликемия на ранних сроках беременности прогнозирует послеродовой сахарный диабет (аннотация).
Цель
Определить связь между гликемией на ранних сроках беременности, измеренной по гликозилированному гемоглобину A1c (HbA1c) во время первого дородового визита, и стойким послеродовым сахарным диабетом (СД).
Дизайн исследования
В исследование были включены все женщины, у которых впервые был диагностирован СД во время беременности и у которых HbA1c был определен до 24 недель и после родов. Сравнивались доли женщин с нормальным (<5,7%), преддиабетическим (5,7-6,4%) и повышенным (≥6,5%) ранним уровнем HbA1c, у которых был выявлен послеродовой СД. Рассчитывались тестовые характеристики HbA1c для прогнозирования стойкого послеродового СД.
Результаты
Критериям включения в исследование соответствовала сто двадцать одна женщина. HbA1c был получен при среднем сроке беременности 9 недель. У 22 женщин (18,2%) был стойкий послеродовой СД, который высоко коррелировал с ранним уровнем HbA1c: у 16 (73%) женщин был повышенный HbA1c, у пяти (22,7%) женщин - преддиабетический HbA1c и только у одной (4,5%) женщины был нормальный HbA1c. Из 65 женщин с гестационным СД и нормальным ранним HbA1c только у одной (1,5%) наблюдался постоянный СД в течение первого года (отрицательная предсказательная ценность 98,5%). У 16 из 18 женщин с повышенным уровнем HbA1c на ранних сроках беременности СД сохранялся после родов (положительное прогностическое значение 88,9%). Эти показатели были значительными в целом и между группами (p < 0,001). Ни один клинический или демографический фактор не давал высокого прогноза развития послеродового СД.
Выводы
Гликемия на ранних сроках беременности, измеренная по HbA1c во время первого дородового визита, имеет высокий прогноз стойкого послеродового СД и может позволить провести клинически важную стратификацию риска для определения приоритетности послеродового тестирования и ухода. Послеродовой СД редко встречается у женщин с гестационным СД, которые начинают беременность с нормальным уровнем HbA1c, в то время как вероятность послеродового СД высока у женщин с повышенным уровнем HbA1c в начале беременности. Почти три четверти женщин с положительным результатом анализа на СД после родов имели повышенный уровень HbA1c в начале беременности, что указывает на наличие у них недиагностированного СД до зачатия.
