Назад
В январе 2019 года Американская диабетическая ассоциация (АДА) в своих ежегодных стандартах медицинской помощи при сахарном диабете выпустила новое руководство, классифицируя 2-й уровень гипогликемии как значение глюкозы <54 мг/дл, порог, при котором "нейрогликопенические симптомы начинают проявляться и требуют немедленных действий для решения гипогликемического события" (Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S61-70). Это изменение, представило новое критическое значение, основывалось на докладе о консенсусе, опубликованном в 2017 году АДА и семью другими организациями по стандартизации клинически значимых результатов за пределами HbA1c для сахарного диабета типа 1 (Diabetes Care 2017; 40:1622-30). Несмотря на то, что медицинское сообщество в целом строго придерживается стандартов АДА, этот шаг был встречен с некоторыми сомнениями и разногласиями среди врачей-лаборантов.
Клинические лаборатории и учреждения должны будут сами решить, является ли новое критическое значение целесообразной, сказал Стивен Коттен, содиректор клинической химии в госпиталях UNC Hospitals in Chapel Hill, North Carolina.
"В конечном итоге мы согласовали наши показатели с протоколами АДА по гипогликемии с пониманием того, что изменение не было основано на исследовании", - объяснил он. "Но мы сочли, что лучше всего устранить путаницу".
Обновление ADA также соответствовало существующей политике Bronson Methodist Hospital in Kalamazoo, Michigan, сказала координатор по соответствию и месту оказания медицинской помощи Эрика Дитон-Мони. Существующий протокол Бронсона по гипогликемии был запущен выше критического диапазона значений, и уже начался разговор о потенциальном изменении нижнего предела. В связи с этим новость об обновлении значения АДА ускорила план лаборатории и клиницистов по переходу от ≤42 мг/дл к ≤55 мг/дл.
Другие учреждения пришли к иным выводам об этом изменении, в том числе Houston Methodist Hospital, Texas. Консультации с другими организациями показали, что повышение критической величины с 50 мг/дл до 54 мг/дл не будет отвечать клиническим потребностям, по словам Роджера Бертольфа, директора по клинической химии.
Адиль Хан, директор по тестированию и клинической химии в Temple University Hospital и Temple University Episcopal Campus, Philadelphia, повторил комментарии Бертольфа, добавив, что 54 мг/дл больше подходит для клинических испытаний, чем для лечения больных. На самом деле, по его словам, Temple использует более высокое критическое значение, 60 мг/дл, потому что этот порог снижает количество пациентов, у которых наблюдаются отрицательная симптоматика, в том числе обмороки или учащенное, нерегулярное сердцебиение.
"Уровень 54 мг/дл - это скорее биохимически определяемое значение, при котором пациент начинает испытывать множество физиологических проблем". У них развивается нарушение психического состояния и многие другие симптомы", - сказал он. "После того, как наши эндокринологи поговорили со своими клиническими коллегами, мы почувствовали, что хотим, чтобы наш уровень был выше". Хан подчеркнул, что любое изменение критических значений глюкозы, независимо от выбранного порога, должно осуществляться с учетом улучшения управления уходом за пациентами.
LAC+USC Medical Center, Los Angeles также следует своим собственным путем по гипогликемическим критическим значениям. Несмотря на то, что критерии больницы рассматривают как ненормальный любой уровень глюкозы <65 мг/дл, критическое значение остается на уровне <40 мг/дл, сообщает Эллисон Чамблисс, директор по клинической химии и тестирования point-of care.
"Я не хочу сбрасывать со счетов тот факт, что глюкоза ниже 54, безусловно, очень низкая, и мы знаем, что пациенты могут иметь симптоматику и нуждаются во вмешательстве", - сказала она. "Но для нас эта дискуссия действительно сводилась к диагностике или клинической классификации, и это не равнозначно установке новых критических значений.
Чамблисс подчеркнула, что решение о том, следует ли менять критическое значение гипогликемии, требует обсуждения и исследования. Любые изменения также потребуют методической подготовки, поскольку это затронет многие стороны, включая как лабораторию, так и персонал по тестированию в местах оказания медицинской помощи.
Чамблисс также предупредила лаборатории, чтобы они рассмотрели, как любые изменения критических значений глюкозы могут повлиять на их рабочие процессы. "Изучите ваши ретроспективные данные из лабораторий, чтобы вы знали, как выглядели эти результаты по глюкозе в прошлом", - сказала она. "
Она добавила, что переход на более высокую критическую величину может стать обременительным как для сотрудников лаборатории, так и для клиницистов.
Надежный план, основанный на сборе подробной информации, будет служить руководством для лабораторий при принятии решений по этому вопросу, предложил Бертольф. "Если вы начинаете с нуля, чтобы создать программу, и хотите знать, какие процедуры вы будете осуществлять, всегда полезно иметь какой-нибудь руководящий документ, к которому вы можете обратиться", - предложил он. "Это дает вам некую основу для выбора определенного порога - в противном случае это может быть произвольный порог, основанный исключительно на клиническом суждении, а не на доказательствах".
