Назад
Крупное общенациональное исследование случаев заболевания COVID-19 показало, что пациенты, принимающие лекарства, подавляющие иммунную систему - например, для предотвращения отторжения трансплантата или лечения рака - в целом не имеют более высокого риска умереть от COVID-19 или попасть на аппарат ИВЛ, чем пациенты с COVID-19 без иммуносупрессии.
Исследователи проанализировали электронные медицинские карты взрослых, госпитализированных с COVID-19 с января 2020 года по июнь 2021 года, охватив 222 575 человек, включая 16 494 - 7 % от общего числа случаев за исследуемый период - в которых пациенты принимали иммуносупрессивные препараты до госпитализации. Исследователи разделили эти препараты на 17 классов и обнаружили, что ни один из них не был связан со значительным увеличением риска быть помещенным на аппарат ИВЛ - признак тяжелого заболевания COVID-19. Результаты исследования были опубликованы 15 ноября в журнале The Lancet Rheumatology.
"В целом, пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты, могут быть спокойны, что они могут спокойно продолжать принимать их во время этой пандемии",
- говорит ведущий автор исследования Кайт Андерсен.
Пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты для трансплантации органов, страдающие аутоиммунными, онкологическими и другими заболеваниями, в самом начале пандемии рассматривались как потенциально подверженные повышенному риску тяжелых исходов, учитывая их ослабленную иммунную систему. С другой стороны, некоторые повреждения легких и других органов при тяжелой форме COVID-19 происходят не столько от прямого вирусного поражения, сколько от гиперактивации иммунной системы. К лету 2020 года врачи стали лечить тяжелую форму COVID-19 иммуносупрессивными препаратами, такими как дексаметазон. Изначально было неясно, увеличивает или уменьшает риск тяжелой формы COVID-19 длительное применение иммуносупрессивных препаратов.
В небольшом предварительном исследовании, опубликованном ранее в этом году, Андерсен и коллеги не обнаружили существенной связи между длительным использованием иммуносупрессивных препаратов и риском ИВЛ или летального исхода. Это позволяет предположить, что, возможно, повышенная восприимчивость к инфекциям и распространению вирусов может быть уравновешена снижением восприимчивости к разрушительному воспалению. В более раннем исследовании были проанализированы истории болезни более чем 2000 госпитализированных пациентов с COVID-19 из медицинской сети Джона Хопкинса.
Новое исследование, проведенное на основе общенациональной базы данных, показало, что в целом у госпитализированных пациентов с COVID-19, принимающих иммуносупрессивные препараты, риск смерти от COVID-19 существенно не увеличился по сравнению с госпитализированными пациентами с COVID-19 без иммуносупрессивных препаратов.
Из 303 препаратов, рассмотренных в исследовании, авторы обнаружили, что один препарат - ритуксимаб, на основе моноклональных антител, направленных на В клетки, вырабатывающие антитела, - был связан с существенным повышением риска смерти пациентов. Ритуксимаб используется при таких серьезных заболеваниях, как рак или аутоиммунное расстройство, не поддающееся другим методам лечения. В анализ были включены 153 онкологических пациента, принимавших ритуксимаб, и 100 пациентов, принимавших ритуксимаб по поводу ревматологического заболевания. После учета пола, возраста, состояния здоровья и других факторов риск смерти для онкологических больных, принимающих ритуксимаб, был более чем в два раза выше, а риск для пациентов с ревматологическим заболеванием был почти на три четверти выше по сравнению с аналогичными по медицинским показателям людьми в исследовании.
"Учитывая результаты исследования, пациенты, принимающие ритуксимаб, должны обсудить свои перспективы со своим врачом", - говорит Андерсен. "Как минимум, люди, принимающие ритуксимаб, должны продолжать защищать себя от развития COVID-19. Это также делает еще более важным, чтобы люди, окружающие тех, кто принимает ритуксимаб, прошли вакцинацию". В комментарии, сопровождающем статью, обсуждаются результаты исследования ритуксимаба и предлагаются два возможных пути для пациентов и клиницистов - продолжать принимать ритуксимаб или использовать альтернативные методы лечения.
Анализ Андерсена и его коллег также связал относительно новый класс иммуносупрессивных препаратов под названием JAK-ингибиторы, которые используются для лечения артрита, воспалительных заболеваний кишечника и других воспалительных заболеваний, со значительно более низким риском - 58% - внутрибольничной летальности, связанной с COVID-19. Ингибиторы JAK, такие как барицитиниб, недавно стали использоваться для лечения тяжелой формы COVID-19.
Kathleen M Andersen et al. Долгосрочное использование иммуносупрессивных препаратов и внутрибольничные исходы COVID-19: ретроспективное когортное исследование с использованием данных National COVID Cohort Collaborative (аннотация).
Многие пациенты длительное время принимают иммуносупрессивные препараты. Мы проанализировали, ухудшаются ли у таких людей исходы при госпитализации с COVID-19 по сравнению с лицами без иммуносупрессии.
Методы
Мы провели ретроспективное когортное исследование, используя данные из National COVID Cohort Collaborative (N3C), крупнейшего лонгитюдного хранилища электронных медицинских карт пациентов в стационаре с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 в США, в период с 1 января 2020 года по 11 июня 2021 года в 42 центрах здравоохранения. Мы сравнили взрослых с иммуносупрессивными препаратами, применявшимися до поступления, со взрослыми без длительной иммуносупрессии. Мы рассматривали иммуносупрессию в целом, а также по 15 классам лекарств и трем широким показаниям к применению иммуносупрессивных препаратов. Мы использовали модели пропорциональных рисков подраспределения Файна и Грея для оценки коэффициента опасности (HR) для риска инвазивной механической вентиляции с конкурирующим риском летального исхода. Мы использовали модели пропорциональных рисков Кокса для оценки HR для внутрибольничной смерти. Модели были скорректированы с использованием методологии двойного робастного балла склонности (robust propensity score methodology).
Результаты
Среди 231 830 потенциально подходящих взрослых из репозитория N3C, которые были госпитализированы с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 в течение периода исследования, 222 575 соответствовали критериям включения (средний возраст 59 лет [SD 19]; 111 269 [50%] мужчин). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были диабет (23%), легочные заболевания (17%) и заболевания почек (13%). У 16 494 (7%) пациентов была длительная иммуносупрессия с применением лекарственных препаратов для лечения различных заболеваний, включая ревматологические заболевания (33%), трансплантацию солидных органов (26%) или рак (22%).
В когорте, подобранной по баллу пропорциональности (включая 12 841 пациента с иммуносупрессией и 29 386 пациентов без иммуносупрессии), иммуносупрессия была связана со снижением риска инвазивной вентиляции (HR 0-89, 95% CI 0-83-0-96), но общей ассоциации между долгосрочной иммуносупрессией и риском внутрибольничной смерти не было. Ни один из 15 рассмотренных классов лекарств не был связан с повышенным риском инвазивной механической вентиляции. Несмотря на отсутствие статистически значимой связи между большинством препаратов и внутрибольничной смертностью, было выявлено увеличение риска при использовании ритуксимаба при ревматологических заболеваниях (1-72, 1-10-2-69) и при раке (2-57, 1-86-3-56). Результаты в целом совпадали в анализах подгрупп, учитывающих расовую и этническую принадлежность или пол.
Интерпретация
Среди этой когорты, за исключением ритуксимаба, не было выявлено повышенного риска механической вентиляции или внутрибольничной смерти для рассмотренных ревматологических, антинеопластических или антиметаболитных методов лечения.
